So smrťou rátame
Eutanázia v medicíne je umelé skrátenie ťažkého smrteľného zápasu, pomoc pri umieraní. Odchod z tohto sveta však máva rôzne podoby – predovšetkým netreba zabúdať na dôstojnosť. Primárka Oddelenia paliatívnej starostlivosti Národného onkologického ústavu MUDr. Kristína Križanová berie svoju náročnú prácu ako veľkú výzvu. Chce ukázať slovenskému medicínskemu svetu, že medicína je nielen víťaziaca, ale znamená aj zmierňovanie utrpenia. „Slovenské zdravotníctvo má pri integrovaní paliatívnej medicíny a starostlivosti ešte kus cesty pred sebou. Dúfajme, že už nie dlhej.“
Úlohou paliatívnej medicíny a starostlivosti je udržať najvyššiu možnú kvalitu života pacienta až do jeho smrti. Stretávate sa vo svojej praxi s tým, že ťažko chorí ľudia uvažujú ukončiť svoj život eutanáziou, alebo do poslednej chvíle dúfajú, že sa vyliečia?
Na túto otázku nemôžem odpovedať inak, než odpovedám posledné roky: len veľmi, veľmi zriedkavo nevyliečiteľne chorý žiada o urýchlenie zomierania. O aktívnej eutanázii uvažujú hlavne zdraví ľudia, ktorí videli zomierať svojich blízkych napríklad na nádorové ochorenie a pamätajú si chradnutie, slabosť, opuchy, bolesti, aj keď to už bolo v období, kedy liečba bolesti bola dostupná, ale najmä nedostupnosť zdravotnej a sociálnej starostlivosti.
Medzi nevyliečiteľne chorými sú aj optimisti aj pesimisti, depresia sa vyskytuje trochu častejšie ako v bežnej populácii. Sú pacienti – bojovníci, ktorí si nepripúšťajú možnosť, že by na svoje ochorenie zomreli a sú pacienti – realisti, ktorí hľadajú úľavu od ťažkostí a vyrovnávajú sa s koncom života. Sú pacienti – pesimisti, ktorí sa skôr odovzdane vkladajú do rúk svojim blízkym a zdravotníkom a neriešia svoj osobný záver života ako výzvu.
V absolútnej väčšine európskych krajín ako napr. Francúzsko, Taliansko, Veľká Británia, Slovensko a ďalších je povolená pasívna eutanázia. Vy používate skôr opisné pomenovanie – ukončenie liečby pacientom či ukončenie neúčinnej liečby. V akých prípadoch sa pre ňu pacient či lekár najčastejšie rozhodne?
Terminológia týkajúca sa rozhodovania o liečebných postupoch pri nevyliečiteľnom a progredujúcom ochorení sa v Európe pomaly zjednocuje. Musím zdôrazniť, že rozhodovanie o ďalšej liečbe by sa malo diať spolu s pacientom a podľa jeho predstáv. Náš model zdravotníctva je viac paternalistický ako je to v severnejších krajinách Európy alebo v USA: pacient sa spolieha na lekára, že sa správne rozhodne. Len niektorí pacienti si aktívne vyhľadávajú možnosti poskytovanej liečby a pýtajú sa na ňu lekára. Pacient má právo liečbu odmietnuť. Lekár má povinnosť zohľadniť všetky okolnosti týkajúce sa pacientovho zdravotného stavu a nežiaducich účinkov liečby a podľa toho mu určitý liečebný postup navrhnúť alebo nenavrhnúť. Pacient nemôže žiadať o taký medicínsky výkon, ktorý nezodpovedá súčasnému poznaniu a jeho zdravotnému stavu. Napriek tomu, že pacient je v centre zdravotníckej starostlivosti (alebo by mal byť), o ďalšom liečebnom postupe definitívne rozhoduje lekár.
V tom je zahrnutý aj problém ukončenia liečby pacientom alebo ukončenia neúčinnej liečby lekárom. Nejde o pasívnu eutanáziu: v tomto slovnom spojení je význam, ktorý ukončenie neúčinnej liečby nemá – skrátenie života odňatím liečby. Ukončenie neúčinnej liečby neznamená, že pacient bezprostredne zomrie, naopak, môže sa mať lepšie ako pri jej podávaní, pretože nemá jej toxicitu. Najviac sa o ukončení alebo nezačatí neúčinnej liečby hovorí v kontexte intenzívnej starostlivosti o chorých, ktorí nemôžu vyjadriť svoj názor. Táto problematika sa však vinie celou medicínou, nielen intenzívnou.
Pokojné zomieranie alebo smrť v spánku sú štatisticky najmenej časté. Tí, čo zomierajú nečakane a bez rozlúčenia, už nič neriešia, zato nechávajú žiť rodiny, ktoré sa niekedy aj roky s takouto smrťou vyrovnávajú. Čo však v prípade nevyliečiteľnej choroby – aké otázky si najčastejšie kladie zomierajúci človek na konci svojho života?
Chorý človek si kladie rôzne otázky v celom priebehu chronického ochorenia, počas zlepšenia, zhoršenia až po nezvratné zhoršovanie viacerých životných funkcií. Neviem odpoveď na túto otázku zovšeobecniť. Iné otázky si kladú mladší ľudia, ktorí sa ešte starajú o neplnoleté deti a iné starší a starí ľudia, ktorí by teoreticky mali so smrťou počítať. Napriek tomu, že so smrťou rátame, vždy nás zaskočí spôsob, akým sa priblíži k nám osobne. Hľadať odpovede na to, aký má náš život zmysel v konečných fázach života je umením, ako si položiť otázku. Zmysel môže mať každý život, pokiaľ si ho živý, ale zomierajúci človek uvedomuje. Otázkou je, či pre pacienta v bezvedomí má význam zmysel, ktorý do jeho života vkladá niekto iný. Preto by bolo vhodné, aby aj na Slovensku došlo ku rozpravám o možnosti spísať „závet“ o vopred vyjadrenej dispozícii týkajúcej sa starostlivosti v období, keď o sebe pacient nebude môcť sám rozhodovať.
V susednom Česku sa za posledné roky viackrát diskutovalo o otázkach eutanázie – poslanci dokonca prerokovali návrh zákona o dôstojnej smrti, ktorý však napokon neprešiel. Na Slovensku sme v tomto smere značne konzervatívni. Treba podľa vás hovoriť o tom, či umožniť človeku rozhodnúť sa pre smrť alebo nie?
Rozhovory, diskusiu o aktívnej eutanázii je potrebné viesť aj na Slovensku. Ide hlavne o to, nájsť dôvody, pre ktoré by ľudia uprednostnili asistované sebausmrtenie alebo aktívne ukončenie života (podaním injekcií) lekárom. Ak sa pokúsime eliminovať príčiny neznesiteľného utrpenia na konci života, znížime aj počet žiadostí o usmrtenie zo súcitu. Aj v krajinách, kde je povolené asistované sebausmrtenie a eutanázia počty takýchto úmrtí nestúpajú, pretože je veľmi dobrý prístup nevyliečiteľne chorých a zomierajúcich ku všetkým formám paliatívnej starostlivosti.
Vy ste sa vo svojej profesnej kariére rozhodli pre odbor paliatívnej medicíny. S rôznymi životnými príbehmi, ktoré nekončia príliš šťastne, sa stretávate často. Čo podľa vás zomierajúcich najviac trápi v posledných chvíľach ich života? V čom sa im snažíte uľahčiť ich životnú púť?
Pre mňa osobne to bola na začiatku vzniku oddelenia paliatívnej medicíny v Národnom onkologickom ústave v Bratislave veľká výzva: ukázať slovenskému medicínskemu svetu, že medicína je aj na zmierňovanie utrpenia, že nie je len víťaziaca, ako si to mnohí lekári prajú. Sestry vedia o utrpení pacientov oveľa viac ako lekári, preto sa s nimi aj tak dobre spolupracuje pri starostlivosti o nevyliečiteľne chorých a zomierajúcich. Medicínsky pohľad na pacienta s nevyliečiteľným ochorením môže mať dve stanoviská. Lekár stojaci na poste víťaziacej medicíny vykonáva kauzálnu liečbu až do konca života, bez ohľadu na jej nežiaduce účinky a niekedy aj skrátenie života, a lekár stojaci na strane pacienta zameraný na úľavu od neznesiteľných telesných príznakov s využitím všetkých moderných technických možností. Optimálna je diskusia oboch medicínskych pohľadov a hľadanie najlepšieho riešenia pre určitého pacienta. Ide o bio-psycho-sociálnu jednotu ľudskej bytosti. Somatické a biologické ťažkosti (bolesti, nedostatok spánku, dýchavica, ukrutná slabosť, chudnutie, strata pôvodného výzoru, opuchy, zmeny farby kože atď) sú prekážkou riešenia psychických a sociálnych problémov.
Zvládnutie somatických ťažkostí, monitorovanie a neustále upravovanie terapie je bezpodmienečnou podmienkou na to, aby zomierajúci človek mohol riešiť svoje kontakty s rodinou, s priateľmi, rozlúčku so spolupracovníkmi, aby zvládol smútok z konca života a aby neupadol do úplnej rezignácie na aktivitu a do apatie. Slovenské zdravotníctvo má pri integrovaní paliatívnej medicíny a starostlivosti ešte kus cesty pred sebou. Dúfajme, že už nie dlhej.
Úlohou paliatívnej medicíny a starostlivosti je udržať najvyššiu možnú kvalitu života pacienta až do jeho smrti. Stretávate sa vo svojej praxi s tým, že ťažko chorí ľudia uvažujú ukončiť svoj život eutanáziou, alebo do poslednej chvíle dúfajú, že sa vyliečia?
Na túto otázku nemôžem odpovedať inak, než odpovedám posledné roky: len veľmi, veľmi zriedkavo nevyliečiteľne chorý žiada o urýchlenie zomierania. O aktívnej eutanázii uvažujú hlavne zdraví ľudia, ktorí videli zomierať svojich blízkych napríklad na nádorové ochorenie a pamätajú si chradnutie, slabosť, opuchy, bolesti, aj keď to už bolo v období, kedy liečba bolesti bola dostupná, ale najmä nedostupnosť zdravotnej a sociálnej starostlivosti.
Medzi nevyliečiteľne chorými sú aj optimisti aj pesimisti, depresia sa vyskytuje trochu častejšie ako v bežnej populácii. Sú pacienti – bojovníci, ktorí si nepripúšťajú možnosť, že by na svoje ochorenie zomreli a sú pacienti – realisti, ktorí hľadajú úľavu od ťažkostí a vyrovnávajú sa s koncom života. Sú pacienti – pesimisti, ktorí sa skôr odovzdane vkladajú do rúk svojim blízkym a zdravotníkom a neriešia svoj osobný záver života ako výzvu.
 |
|
Primárka Oddelenia paliatívnej starostlivosti
MUDr. Kristína Križanová |
Terminológia týkajúca sa rozhodovania o liečebných postupoch pri nevyliečiteľnom a progredujúcom ochorení sa v Európe pomaly zjednocuje. Musím zdôrazniť, že rozhodovanie o ďalšej liečbe by sa malo diať spolu s pacientom a podľa jeho predstáv. Náš model zdravotníctva je viac paternalistický ako je to v severnejších krajinách Európy alebo v USA: pacient sa spolieha na lekára, že sa správne rozhodne. Len niektorí pacienti si aktívne vyhľadávajú možnosti poskytovanej liečby a pýtajú sa na ňu lekára. Pacient má právo liečbu odmietnuť. Lekár má povinnosť zohľadniť všetky okolnosti týkajúce sa pacientovho zdravotného stavu a nežiaducich účinkov liečby a podľa toho mu určitý liečebný postup navrhnúť alebo nenavrhnúť. Pacient nemôže žiadať o taký medicínsky výkon, ktorý nezodpovedá súčasnému poznaniu a jeho zdravotnému stavu. Napriek tomu, že pacient je v centre zdravotníckej starostlivosti (alebo by mal byť), o ďalšom liečebnom postupe definitívne rozhoduje lekár.
V tom je zahrnutý aj problém ukončenia liečby pacientom alebo ukončenia neúčinnej liečby lekárom. Nejde o pasívnu eutanáziu: v tomto slovnom spojení je význam, ktorý ukončenie neúčinnej liečby nemá – skrátenie života odňatím liečby. Ukončenie neúčinnej liečby neznamená, že pacient bezprostredne zomrie, naopak, môže sa mať lepšie ako pri jej podávaní, pretože nemá jej toxicitu. Najviac sa o ukončení alebo nezačatí neúčinnej liečby hovorí v kontexte intenzívnej starostlivosti o chorých, ktorí nemôžu vyjadriť svoj názor. Táto problematika sa však vinie celou medicínou, nielen intenzívnou.
Pokojné zomieranie alebo smrť v spánku sú štatisticky najmenej časté. Tí, čo zomierajú nečakane a bez rozlúčenia, už nič neriešia, zato nechávajú žiť rodiny, ktoré sa niekedy aj roky s takouto smrťou vyrovnávajú. Čo však v prípade nevyliečiteľnej choroby – aké otázky si najčastejšie kladie zomierajúci človek na konci svojho života?
Chorý človek si kladie rôzne otázky v celom priebehu chronického ochorenia, počas zlepšenia, zhoršenia až po nezvratné zhoršovanie viacerých životných funkcií. Neviem odpoveď na túto otázku zovšeobecniť. Iné otázky si kladú mladší ľudia, ktorí sa ešte starajú o neplnoleté deti a iné starší a starí ľudia, ktorí by teoreticky mali so smrťou počítať. Napriek tomu, že so smrťou rátame, vždy nás zaskočí spôsob, akým sa priblíži k nám osobne. Hľadať odpovede na to, aký má náš život zmysel v konečných fázach života je umením, ako si položiť otázku. Zmysel môže mať každý život, pokiaľ si ho živý, ale zomierajúci človek uvedomuje. Otázkou je, či pre pacienta v bezvedomí má význam zmysel, ktorý do jeho života vkladá niekto iný. Preto by bolo vhodné, aby aj na Slovensku došlo ku rozpravám o možnosti spísať „závet“ o vopred vyjadrenej dispozícii týkajúcej sa starostlivosti v období, keď o sebe pacient nebude môcť sám rozhodovať.
V susednom Česku sa za posledné roky viackrát diskutovalo o otázkach eutanázie – poslanci dokonca prerokovali návrh zákona o dôstojnej smrti, ktorý však napokon neprešiel. Na Slovensku sme v tomto smere značne konzervatívni. Treba podľa vás hovoriť o tom, či umožniť človeku rozhodnúť sa pre smrť alebo nie?
Rozhovory, diskusiu o aktívnej eutanázii je potrebné viesť aj na Slovensku. Ide hlavne o to, nájsť dôvody, pre ktoré by ľudia uprednostnili asistované sebausmrtenie alebo aktívne ukončenie života (podaním injekcií) lekárom. Ak sa pokúsime eliminovať príčiny neznesiteľného utrpenia na konci života, znížime aj počet žiadostí o usmrtenie zo súcitu. Aj v krajinách, kde je povolené asistované sebausmrtenie a eutanázia počty takýchto úmrtí nestúpajú, pretože je veľmi dobrý prístup nevyliečiteľne chorých a zomierajúcich ku všetkým formám paliatívnej starostlivosti.
Vy ste sa vo svojej profesnej kariére rozhodli pre odbor paliatívnej medicíny. S rôznymi životnými príbehmi, ktoré nekončia príliš šťastne, sa stretávate často. Čo podľa vás zomierajúcich najviac trápi v posledných chvíľach ich života? V čom sa im snažíte uľahčiť ich životnú púť?
Pre mňa osobne to bola na začiatku vzniku oddelenia paliatívnej medicíny v Národnom onkologickom ústave v Bratislave veľká výzva: ukázať slovenskému medicínskemu svetu, že medicína je aj na zmierňovanie utrpenia, že nie je len víťaziaca, ako si to mnohí lekári prajú. Sestry vedia o utrpení pacientov oveľa viac ako lekári, preto sa s nimi aj tak dobre spolupracuje pri starostlivosti o nevyliečiteľne chorých a zomierajúcich. Medicínsky pohľad na pacienta s nevyliečiteľným ochorením môže mať dve stanoviská. Lekár stojaci na poste víťaziacej medicíny vykonáva kauzálnu liečbu až do konca života, bez ohľadu na jej nežiaduce účinky a niekedy aj skrátenie života, a lekár stojaci na strane pacienta zameraný na úľavu od neznesiteľných telesných príznakov s využitím všetkých moderných technických možností. Optimálna je diskusia oboch medicínskych pohľadov a hľadanie najlepšieho riešenia pre určitého pacienta. Ide o bio-psycho-sociálnu jednotu ľudskej bytosti. Somatické a biologické ťažkosti (bolesti, nedostatok spánku, dýchavica, ukrutná slabosť, chudnutie, strata pôvodného výzoru, opuchy, zmeny farby kože atď) sú prekážkou riešenia psychických a sociálnych problémov.
Zvládnutie somatických ťažkostí, monitorovanie a neustále upravovanie terapie je bezpodmienečnou podmienkou na to, aby zomierajúci človek mohol riešiť svoje kontakty s rodinou, s priateľmi, rozlúčku so spolupracovníkmi, aby zvládol smútok z konca života a aby neupadol do úplnej rezignácie na aktivitu a do apatie. Slovenské zdravotníctvo má pri integrovaní paliatívnej medicíny a starostlivosti ešte kus cesty pred sebou. Dúfajme, že už nie dlhej.
Ostatné témy
Späť na tému Tvárou v tvár smútku
